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Caso clínico Ojo Seco
Ojo seco en una paciente de 35 años, usuaria de lentes de contacto blandos desde hace 17 años. hace 5 años cambió a lentes blandos desechables...
17/1/2013 - 00:01

Dr. Guillermo Fridrich
Clínica de Ojos Dr. Nano
Hospital Británico de Buenos Aires
Buenos Aires - Argentina

Les presento un caso de ojo seco en una paciente de 35 años, usuaria de lentes de contacto blandos desde hace 17 años. hace 5 años cambió a lentes blandos desechables. sin otro antecedente oculto fuera de la miopía y sin antecedentes sistémicos; una mujer joven y sana. Consultó por intolerancia creciente a los lnetes desde hacía 18 meses, hasta el punto que sólo los usaba media hora al día, con todos los síntomas de intolerancia que conocemos: ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, secreción y alteración de la agudeza visual e informó haber tenido queratitis reiteradas y úlceras tratadas.

Había recibido todos los tratamientos imaginables en gotas, lubricación, corticoides, antihistamínicos y antibióticos sin ningún resultado.El Schirmer fue 2 en OD y 1 en OI, respectivamente. El Rosa de Bengala dio negativo y en la córnea no había queratitis, el índice de síntomas subjetivos era alto según el OSDI. Pedimos al laboratorio clínico una citología de impresión bulbar que dio grado II, una impresión palpebral que dio grado I y la osmolaridad fue alta tanto en ésta como en los demás pacientes.

El diagnóstico fue intolerancia total a los lentes de contacto por el ojo seco. Según nuestra propia escala, la definición de total o parcial se basa en las horas de uso diario, las opciones de tratamiento eran: lubricación, corticoides, antihistamínicos, inmunomoduladores, oclusión de los puntos lacrimales y tratamientos quirúrgico, todas con el propósito de mejorar la superficie ocular, reducir los síntomas y desinflamar el ojo; elegimos lubricación, con carboximetilcelulosa, inmunomodulación local con ciclosporina dos veces por día, suspender el uso de los lentes al menos durante un mes y luego reanudarlo gradualmente según tolerancia y los signos y síntomas de la paciente. En este caso se colocaron los tapones perforados a seis meses de iniciar el tratamiento porque no mejoraba la prueba de Schirmer aunque ésta no es una conducta generalizada para todos los casos.

No sé cual sea la experiencia de mis colegas pero he podido ver que cuando mis pacientes usan ciclosporina por un tiempo los síntomas mejoran, los pacientes tienen otra actitud. Dicen sentirse ejor pero cuando los examino con la lámpara de hendidura no veo ningún cambio; el tiempo de descomposición de las lágrimas sigue igual, su córnea se ve igual, aún con queratitis, los pacientes dicen no tener síntomas, como si se tratara de un anestésico. Siempre digo a mis pacientes que sentirán mejoría en unos de 30 días y que el mínimo de tratamiento es de 6 a 8 meses.

Esta paciente llegó a utilizar sus lentes por más de 10 horas al cabo de seis mese y presentó una leve mejoría en el tiempo de descomposición de las lágrimas, 5 segundos en ambos ojos. Cuando no hay mejoría usamos unos tapones franceses, como en este caso porque el Schirmer no mejoraba.

El tratamiento indicado en todos estos pacientes es ciclosporina dos veces al día durante 8 meses o más, nunca la suspendemos antes de este tiempo y algunos pacientes la utilizaran hasta por 4 años. Cuando la suspendemos, comienza de nuevo la intolerancia en algunos, mientras que otros no vuelven a tener síntomas. El tiempo de uso depende de cada paciente.

Sólo hicimos taponamiento lagrimal en el 54% de los pacientes, en 10% de ellos usamos mucolíticos, en algunos que tienen mucha secreción utilizamos un producto preparado en una farmacia en Buenos Aires y sólo durante pocos días por riesgo de toxicidad.

Con Restasis los resultados son de más del 99%, sólo un paciente no toleró los lentes de contacto después del uso de Restasis, por ardor. El 42% presentó mejoría parcial, con uso de menos de 6 a 8 horas. El 73% continúa con ciclosporina al 0,05% por más de un año.

Es curioso que muchos de los pacientes reducen el uso de las lágrimas artificiales después de la ciclosporina. Considero que el paciente se ha curado cuando usa las lágrimas artificiales de 2 a 4 veces por día.

El resultado de la prueba de descomposición lagrimal es bueno en el 85% de los pacientes, el Rosa de Bengala mejora en 50%, el Schirmer mejora en 92% y la mejoría de los síntomas subjetivos es de 92% y la mejoría de los síntomas subjetivos es de 99%. la emulsión de ciclosporina (Restasis) al 0,05% mejora la tolerancia a los lentes de contacto en pacientes de ojo seco con tolerancia parcial o intolerancia absoluta. En la mayoría de los casos la dosis de mantenimiento de Restasis es una vez al día durante más de un año. Hasta el momento no se ha observado toxicidad. Este protocolo se utiliza también con buenos resultados en ojo seco por LASIK.

 
Fuente: State of the Art, Iternational Meeting - Allergan

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